甲氨蝶呤可能是类风湿关节炎（RA）患者最熟悉的药物！

一方面，甲氨蝶呤疗效确切，耐受性好，是国内外的类风湿关节炎诊疗指南一致推荐的首选抗风湿药。另一方面，甲氨蝶呤经济性好，是我国类风湿关节炎患者使用率最高的抗风湿药。

尽管耐受性较好，但甲氨蝶呤还是存在诸多注意事项，使用甲氨蝶呤的患者虽多，但错误用药的情况也不少。今天这篇文章，总结归纳了使用甲氨蝶呤需要注意的7个关键点，希望能够帮助类风湿关节炎患者安全、有效地使用甲氨蝶呤。

（一）甲氨蝶呤是抗风湿治疗的首选药

类风湿关节炎患者一旦确诊，就要尽早使用DMARDs（抗风湿药）治疗，这类药物具有阻止关节破坏和延缓病情进展的作用。治疗类风湿关节炎的DMARDs主要分为三类：

• csDMARDs——传统合成抗风湿药，包括：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等；
• tsDMARDs——靶向合成抗风湿药，包括：托法替布、巴瑞替尼等；
• bDMARDs——生物制剂，包括：依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、利妥昔单抗、托珠单抗等。

其中，csDMARDs是一线药。最新的《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》是这样推荐的：

• RA一经确诊，应尽早开始传统合成DMARD（csDMARD）治疗（1A）；推荐甲氨蝶呤单药作为初始治疗的首选药物，当存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受时，应选择其他传统合成DMARD（1B）

截止到现在，国际各大RA指南均推荐甲氨蝶呤单药作为RA初始治疗的首选药物。不要看到甲氨蝶呤是抗肿瘤药就害怕，它兼具抗肿瘤和抗风湿作用，用作两种用途时，用法也完全不同。

（二）哪些患者不能使用甲氨蝶呤？

甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎效果显著，但不是所有患者都适用，以下患者需要谨慎或避免使用：

• ①严重肝功能受损者——甲氨蝶呤主要在肝脏代谢，长期或过量用药可影响肝脏健康，用药期间需监测肝功能。对于本就存在严重肝功能受损的患者，不宜使用甲氨蝶呤，以免进一步损害肝脏。
• ②严重肾功能不全者——甲氨蝶呤主要通过肾脏排泄，肾功能受损可能导致药物在体内积聚，增加毒性风险。在使用甲氨蝶呤的过程中需监测肾功能，用药前要排查肾功能，严重肾功能不全者不宜使用。
• ③免疫功能严重低下者——甲氨蝶呤具有免疫抑制作用，如果患者免疫功能低下，或存在严重的活动性感染，不宜使用，以免增加感染风险。
• ④妊娠或计划怀孕者——甲氨蝶呤对婴儿有致畸作用，妊娠期妇女不宜使用。甲氨蝶呤在患者体内代谢时间长，计划怀孕者应至少停止使用3~6个月后才尝试怀孕。
• ⑤过敏者——对甲氨蝶呤过敏或对其药物成分不耐受者禁用。

（三）甲氨蝶呤治疗无效或不耐受该怎办？

甲氨蝶呤在类风湿关节炎患者中的使用率虽高，但治疗无效或不耐受的情况也很常见，出现后该怎么办？

• ①更换药物——指南推荐RA患者首先单用甲氨蝶呤治疗，如果存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受，可改用柳氮磺吡啶或来氟米特单药治疗。
• ②调整剂量和更改给药方式——对于甲氨蝶呤产生的不良反应，可以通过补充叶酸、减少剂量以及更改给药方式来缓解，甲氨蝶呤除了口服给药，还有静脉给药和肌肉注射的给药方式，注射给药相比于口服给药不良反应相对更少。
• ③联合用药——如果甲氨蝶呤单药治疗效果不佳，要考虑联合用药，一般先采用csDMARDs的二联治疗，如甲氨蝶呤+羟氯喹、甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶等。对于存在预后不良因素的RA患者，还可以采用三联csDMARDs治疗，以及一种csDMARDs+一种bDMARDs（或tsDMARDs）治疗。

（四）甲氨蝶呤的用法

甲氨蝶呤用于类风湿关节炎抗风湿治疗时，用药频率并非每日用药，而是采用每周1次的给药方式（每周固定某一天），常用剂量为7.5~25毫克每周。且不可将周剂量当初每日剂量服用，否则可导致严重不良反应。甲氨蝶呤常从低剂量开始使用，具体剂量应根据病情、治疗效果及不良反应做及时调整。

口服甲氨蝶呤可在餐后服用或与食物同服，减轻胃肠道不适，对于口服耐受不良或需要更高剂量的患者，可采用注射给药。

（五）使用甲氨蝶呤要小心哪些不良反应？

甲氨蝶呤的主要不良反应包括恶心、口腔溃疡、腹泻、脱发、皮疹等，最需要注意的不良反应为肝损害、肺部损伤、骨髓抑制、肾损害等。

• ①肝损害——甲氨蝶呤主要从肝脏代谢，长期或过量使用可影响肝脏健康，表现为肝酶升高。长期使用甲氨蝶呤需监测肝功能，严重的肝酶升高需减药或停药。
• ②肺部损伤——甲氨蝶呤可引起肺间质肺病，老年患者尤其要当心，用药过程中警惕咳嗽、气短等症状。
• ③骨髓抑制——少数患者使用甲氨蝶呤后可出现骨髓抑制，表现为白细胞减少、贫血，伴随感染风险增加。
• ④肾损害——甲氨蝶呤及其代谢产物主要从肾脏排出，长期使用需注意对肾脏的不良反应，应监测肾功能。

（六）使用甲氨蝶呤注意补充叶酸

甲氨蝶呤其实是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，在抗炎抗风湿的同时也会干扰叶酸代谢，从而导致某些不良反应的发生。在使用甲氨蝶呤的同时补充叶酸有助于降低甲氨蝶呤的不良反应，方法如下：

• ①剂量——在服用甲氨蝶呤后的第二天，补充5~10毫克叶酸，与甲氨蝶呤的给药时间应间隔24小时以上，48小时以内，过晚会影响效果，过早会影响甲氨蝶呤疗效。
• ②作用——可减少胃肠道不适、肝功能损害和骨髓抑制等不良反应。

（七）使用甲氨蝶呤的生活注意事项

在使用甲氨蝶呤期间，还有几个生活注意事项需重视：

• ①避免饮酒——前文已经，甲氨蝶呤具有一定的肝毒性，用药期间饮酒可导致肝损害加重；
• ②预防感染——甲氨蝶呤会抑制免疫，增加感染的风险，在用药期间应注意个人卫生、避免与传染病患者接触，必要时接种流感疫苗或肺炎疫苗；
• ③定期复查——在用药初期，建议每1~3个月进行血常规、肝肾功能及其他相关指标监测，评估疗效和不良反应；
• ④合理作息和均衡饮食——用药期间应保持健康的生活方式，睡眠充足、心情放松、合理运动、饮食有节，有助于疾病康复。