（为帮助理解文章内容及主题，故事情节为虚构，请理智阅读！）

上个月小张因为生病住了一次院，因为她这么多年来一直都在工作，所以医保缴费当然就没有中断过。

按说这种情况，住院治疗的费用应该全都是由医保报销才对，就算是先缴了一部分押金，她也觉得等到出院的时候大概率是要全额返还的。

可等到出院结算的时候，发现不是那么回事，除了医保报销的部分，她自己还出了一笔钱。

是用的药和治疗里还有自费的项目吗？朋友马上开始仔细看结算单，上面出现了一个词，叫“自付”。

说起自费，大家都很清楚，这部分就是指你用的治疗或者药物，它没有被包含在医保覆盖的范围内。

所以小张第一时间也是觉得自己的费用中，有这一部分的构成，但查了才发现并没有什么是说明需要自费的，这就让她觉得奇怪了。

经过多方验证咨询，小张才搞清楚，原来账单上的自付跟自费不一样，但也确实是要求自己进行支付的一项费用。

她的故事并非个例，日常生活中搞不清楚这两者之间差别的绝非少数，那你知道自付和自费究竟有哪些区别吗？

一、医保中的不同概念

医保对我们来说特别重要，在社保的几个巨头中，如果养老保险对于很多年轻人而言太远了，但是医保就不大一样了。

各种疾病是每个人都会遇到的，小到感冒发烧，大到需要住院手术的重大疾病，它是有几率在任何时间发生在任何人身上的。

如果仅凭我们单人或者家庭的力量，要想做好全部应对这些突发或意外情况的准备，是一件特别困难的事，那么医保这个东西就应运而生了。

但现在很多人到医院看病之后发现，虽然我们都参加了医保并且坚持在缴费，可是在费用结算的时候经常会发现，并不是所有的钱都能报销，也就是由医保支付。

不仅如此，各种收费项还不那么统一，有些标注了自付、有些标注了自费。

这就让大家比较疑惑了，如果是年轻人还好，老年人是万万搞不清楚这其中的差别。

其实从字面意义上看，自付和自费都是说这部分的费用不属于医保统筹，需要我们自己支付的。

医保里的统筹支付比较好理解，那就是你所使用的医疗服务、药品以及在治疗过程᠎中涉及到的耗材，全部都由医保里的钱来承担，不需要个人出钱。

但在此之外，还有两种情况，第一种就是自费。

在看病时的药材都有一个医保目录，包含在里面的药材可以报销，而所谓自费就是不包含在这其中的。

相对来说最难理解的，就是自付这个概念。

为什么说自付这件事比较复杂呢？因为它不是仅仅靠拿出处方药方来对一下医保目录，就能知道这钱是要自己花还是医保报销了。

这个自付部分指的是涉及到的内容，你查医保目录的时候，会看到它既不属于统筹支付，又不属于自费。

简单来说，咱们每次看病费用一共包含三个部分，一部分是医保统筹，这部分是不需要我们支付的。

还有另外一种是自费，这个我们按照医保的目录就可以确认哪些是需要我们自己出钱的，剩下的部分就属于自付。

二、什么情况下才用到自付呢？

甭管具体是叫自费还是自付，说下来总都是需要我们自己出钱的，这就让有些人想不通了。

我们坚持缴纳医保，就是为了生病的时候能够用得上，要是还需要自己出钱，缴纳医保做什么呢？

其实说到这个问题，就不能不提医保的初衷了。

大家都知道，中国一直是个人口大国，这不能简单的用一个数字概括，代表着我们如果⁢想要做成一件事，能够达到世界的平均水平，一定是面临着更多更‎大的困难。

就比如说脱贫、义务教育等等。

当然医疗资源的分配也是如此，在新中国成立初期，人口、国土面积、贫富不均叠加上当时的经济状况，看病这件事就成了很多家庭的大难题。

那个时候有句话，要是谁家有个重病人，即便是之前生活水平挺好，也能全家同步返贫。

在这个时候就需要医保了，我们仅用了短短20年的时间就做到了搭建出一个完善的体系，基本实现了全民覆盖。

但这里就存在一个问题，医保的出现可以说是一项普惠性的政策，它注定没有办法满足所有人的要求，而是尽量满足大众需求。

举个例子，有些罕见病和肿瘤患者，这就不属于大范围存在的现象，也没有办法提前写入到需要指导全国工作的医保目录中去，所以他们所需要的很多靶向药、特效药，都属于自费的范畴。

另外医院的病房也不是全部使用同一个标准，有些人想要选择更好地环境和条件，显然也不是大众需求，这当然就需要自费。

需要注意的是，这里的自费是完全不能使用医保账户里的钱，也就是说不仅不能统筹，还不能刷个人账户里的余额，只能用现金、银行卡等支付方式进行付费。

而自付跟自费就不大一样了，通常出现自付的，有两种情况。

1、治疗的所有费用，没有达到医保的起付标准

比如我们日常生活中遇到的一些轻症，例如感冒等，开几片感冒药那肯定达不到起付标准，这些钱国家是支持个人自己支付，而不是去动用统筹应急资金的。

2、达到了医保支付的上限

如果整体的治疗费用是超过了医保所规定的支付上限，那么这部分钱也是鼓励个人和统筹账户共同承担的，你出一份力我也出一份力，这样才好过难关。

这里需要强调的一点是，自付跟自费最大的不同就是自付可以使用医保个人账户中的余额，如果这部分钱不够了，你再通过跟自费一样的方式进行支付。

除此之外，到底是统筹支付、自付还是自费，跟你选择的药品也有关系。

我们的医保目录里把药品分成了甲乙丙三个类别。

所谓的甲类通俗来说可以形容为大众药，这一类药品在大多数人的临床效果上是有保障的，价格相对而言也不太高。

这一类医保报销的比例高，通常来说都是100%，也就是全部由医保来出。

乙类药品是供临床治疗使用的，需要进行管制，效果呢也更加明显，它可能比甲类的药品要贵一些，但肯定低于丙类。

如果你选择使用这一类的药品，那么其中就有一部分的费用是需要自付的。

至于丙类，那就是各种创新药、高档抗癌进口药等等，一听这些名字我们就知道它本身的价格可能会十分高，如果咱们这么大的人口基数，出了问题全都想选这一类药，那医保资金肯定是扛不住的。

但这些标准也不是固定不变的，随着经济发展水平的不同，标准也在慢慢变化。

相信大家还记得当年的电‌影《我不是药神》，那里面说的药最初就不在医保范围内，这也造成了很多人吃不起，才想方设法去搞仿制药。

这部电影由真实事件改编，也确确实实推动了这种特效药进入医保。

三、医保还有哪些需要注意的规定

医保从根本来说还是一种保险的性质，既然是保险，那就一定有自己的规定，很多老年人对长长的规则读不明白，才导致吃了亏。

关于这一点，有一个总结就特别实用，医保跟我们相关的部分，总结来说可以归纳为“三大目录、两大类型、两大定点、一个标准”。

三大目录它指的是医保所包含的并不只是药品那么简单，这里面分了药品、服务、耗材三项。

所以不能简单理解为只有开药才能被报销，如果你使用的器材也在三大目录里，那它就属于报销范畴。

两大类型指的是“职工基本医保”和“城乡居民基本医保”，这两个名字不同，缴纳的方式、金额以及最后的报销比例等也不尽相同，大家要搞清楚自己参与的是哪种。

两大定点这个规定，我们还是能够明白的，一个指的是医疗机构的定点，不是随便找一个能够提供医疗服务的地方就可以享受医保。

另外一个是药店也有医保定点，这个就更容易理解了，大家走在街上的时候可以注意观察一下，有些药店把医保定点这个信息写在了显眼处，在这样的药店买药，就可以使用社保卡。

至于一个标准，就是指刚才说过的“起付线”。

不过虽然叫一个标准，但其实各地具体的规定不大一样，所以这一点大家可以提前了解，避免到报销的时候发生误会。

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资料来源：

吃了亏之后，才知道医保“自付”和“自费”不是一回事，别弄错了

小盖纪实2024-10-07

医保统筹支付、个人自付、个人自费分不清？一文读懂

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